Cuisinière de mère en fille, j’adore les casseroles et ce que j’y mets dedans. Mais alors jamais, au grand jamais, je n’aurais imaginé être le poulet dans la marmite et encore moins m’oublier dans le four. Ok, aujourd’hui tout le monde est végétarien ou presque. C’est alors une belle courge que j’aurais laissée brûler dans ce fichu four au thermostat impossible à régler! Oups!

Avant de vous parler des cendres du burn-out (la courge cramée), nous allons réfléchir ensemble à la haute technicité d’un bon four pour réussir son burn-out.

C’est vrai que Lucien n’est peut-être pas un génie mais Amélie l’aime bien. Elle aime sa façon de saisir les endives comme si c’étaient des objets précieux qu’il devait manipuler avec respect. C’est sa manière à lui de manifester son amour du travail bien fait.Le fabuleux destin d’Amélie Poulain – Le narrateur

Finalement je préfère les endives…

Dans mon premier article « La recette d’un bon burn-out« , je listais les ingrédients nécessaires en tant que facteurs individuels pouvant vulnérabiliser tout professionnel engagé dans une activité professionnelle. Dans le second article « Il était une fois… le burn-out« , je soulignais l’immense difficulté encore actuelle à définir cette recette avec clarté, ce qui contribue à envoyer directement le plat à la poubelle.

Si les facteurs étiologiques du burn-out sont liés à la personnalité du sujet en tant que facteurs individuels augmentant sa vulnérabilité, ils sont également en relation avec les risques psycho-sociaux singuliers à la fonction même de l’accompagnement du soin.

Comme insistait Claude Veil, l’état d’épuisement est bien le fruit d’une rencontre entre un individu et une situation.

Dans ce nouvel article  » le bon four pour réussir son burn-out », je vous propose de préciser les conditions de travail singulières aux métiers de l’accompagnement du soin qui vont favoriser l’épuisement professionnel.

Autrement dit, nous allons lire ensemble la notice de fonctionnement du four dans lequel on réussit à coup sûr son burn-out. Mettez votre combinaison anti-feu, je garde l’extincteur avec moi.

Je vous avoue avoir quelques difficultés à le traduire, cette fichue notice ressemblant au mode l’emploi écrit en suédois d’une armoire IKEA ! Mais je vais essayer d’être le plus clair possible malgré la longueur nécessaire de cet article.

Quels sont les risques psycho-sociaux d’un individu qui travaille ?

Depuis les années 1970, le monde du travail a de moins en moins ressemblé à celui décrit par Émile Zola dans Germinal. L’illusion d’un effacement de la pénibilité du travail a été éphémère : de nouvelles formes de contraintes ont mis à jour la pénibilité psychologique.

Les risques psychosociaux ou RPS sont définis comme des éléments pouvant affecter la santé physique et mentale des travailleurs au sein de leur environnement professionnel.

Ces risques, se combinant et interagissant entre eux, peuvent évidemment produire à plus ou moins long terme, un stress généralisé dans l’entreprise, finalement tout à fait contre-productif à ses missions.

Il s’agit des violences externes liées à la multiplication des contacts extérieurs susceptibles de générer tensions puis conflits, des violences internes subies par les travailleurs au sein de l’entreprise ( ex: harcèlement) et du stress défini ici comme un déséquilibre entre les contraintes imposées par l’activité professionnelle et les ressources dont la personne dispose pour travailler dans cet environnement.

Et … devinez quoi, qui vient en quatrième position ??? L’épuisement professionnel, décrit finalement comme un niveau supérieur de stress prolongé, cristallisant à lui seul l ‘ensemble de ces risques !!! Mais alors, cause ou conséquence ? Ce qui renforce bien que le flou persistant de la définition du burn-out.

Je vous rappelle que les 2 premiers risques que j’ai cités peuvent faire l’objet de plaintes et sont donc judiciarisables (souvent difficilement, certes) puisqu’il s’agit finalement d’une histoire entre un individu physique responsable et sa victime. C’est évidemment beaucoup plus délicat pour les deux suivants puisqu’il s’agit d’une rencontre entre situation de pénibilité et d’une personne en manque de ressources pour y faire face.

En 1979, Robert Karasek met au point un outil de mesure permettant d’évaluer les risques psycho-sociaux. Selon lui, la combinaison d’une forte demande psychologique liée à la charge de travail (exigence de productivité) combiné à une faible latitude décisionnelle (faible marge de manoeuvre)  » le job strain« , (autrement dit  » le stress au travail » que je traduirais plutôt par  » pression au travail « ) constitue une situation à risque pour la santé du travailleur.

Quels sont les facteurs de risques psycho-sociaux des accompagnants de l’aide et du soin ?

Quels sont donc les principaux facteurs de risques psycho-sociaux des professionnels de l’accompagnement de l’aide et du soin?

S’ils sont évidemment communs à tous les secteurs d’activité, vous verrez que le risque de se cramer est multiplié chez les soignants, en témoigne le taux de suicide nettement plus significatif dans cette catégorie professionnelle (dont le motif est certainement sous évalué d’ailleurs). J’aborderai cette évaluation dans un prochain article.

Ces facteurs de contrainte se sont installés sournoisement, méthodiquement et progressivement. Vous rappelez-vous l’histoire de la grenouille dans la marmite de mon premier article?

La fonction publique hospitalière mais aussi l’exercice libéral sont des fours à conduction hautement redoutables.

Ces facteurs de risques psychosociaux ont été recensés il y a quelques années par un collège d’expertise de l’INSEE, à la demande du ministre du Travail. Ces facteurs se regroupent en six grandes catégories.

Les exigences émotionnelles

L’épuisement professionnel touche particulièrement les professions vocationnelles, notamment celles en lien avec le soutien aux personnes, l’aide ou le soin puisqu’elles impliquent un engagement important sur le plan de l’humain. Il s’agit de métiers où il est nécessaire de réprimer ses émotions mais à la fois de faire preuve d’empathie.

Et les soignants sont parfaitement éduqués à résister à leur propre charge émotionnelle et physique. Bac en poche, direction la fac et les premiers concours. Avec un bagage lourd de croyances et d’idéaux, ils plongent très vite dans ce premier bouillon fortement assaisonné de pressions, sélections et concurrences.

Pour certains, les études sont longues, baignées dans le culte de l’excellence renforcé par la sélection drastique des concours. Beaucoup d’appelés et peu d’élus. Les stages débutent, sans préparation psychologique, avec la confrontation à la souffrance humaine et à la mort sur un rythme infernal études/stage/gardes. Il faut également faire face aux situations de jugement souvent humiliantes, malgré la fatigue accumulée.

Les étudiants, fourmis laborieuses, font fonctionner nos services hospitaliers désertés de plus en plus par les praticiens hospitaliers, faute de praticiens, alors que la demande de soin est toujours croissante.

Ces étudiants devenus professionnels ne peuvent que subir, inconscients ou impuissants, la dissolution progressive de leurs propres besoins fondamentaux. Ils se normalisent en renforçant leur résistance à des pressions professionnelles de pus en plus exigeantes. Ils sont exposés quotidiennement à des stresseurs de plus ou moins grande intensité, qui sont autant d’évènements psycho-traumatisants répétés dans la durée de l’activité.

Nous nous éloignons progressivement de l’approche humaniste de Monsieur Abraham Maslow. Les besoins physiologiques et le besoin de sécurité, socles fondamentaux à tout élan d’accomplissement, ne sont plus nourris. C’est fou comme on s’habitue vite à les oublier…C ‘est comme le sel , le poivre et le piment. Plus on en mange, plus on en rajoute pour en retrouver le goût. Mais en perdant la saveur, nous perdons aussi notre capacité à percevoir les alertes de sécurité qui préservent l’équilibre de notre santé.

Les exigences du travail

Question burn-out, la France montre malheureusement le pire exemple. Danièle Linhart est une sociologue française contemporaine, directrice de recherche au CNRS et spécialisée dans l’observation de l’évolution du travail et de l’emploi. Selon elle, le management français, conditionné par l’histoire particulière des Trente Glorieuses et de la lutte des classes, serait obsédé par la nécessité d’avoir une emprise sur les salariés, convaincu de la dangerosité potentielle des initiatives et implications directes de ces derniers sur la stratégie de l’entreprise.

Aujourd’hui le Lean management impose une logique tout à fait Taylorienne de compétition, de rentabilité et de performance dans une économie de temps de coût et de moyens.

Le secteur du soin n’y échappe évidemment pas. A grand renfort de déficit budgétaire de la santé fort médiatisé et de nouveaux plans de retour à l’équilibre, de nouvelles contraintes administratives et économiques polluent l’espace de soin dans sa dimension humaine et technique.

Les progrès scientifiques et la pression des lobbies pharmaceutiques conduisent à proposer des soins de plus en plus coûteux et de plus en plus techniques. La course à l’augmentation des dépenses va se faire au dépend de l’humain (le soignant comme le patient) qui doit compenser à sa charge la balance économique.

Les effectifs humains sont de plus en plus réduits pour mettre en oeuvre ces actes, en témoigne également la baisse hautement significative de la démographie médicale. 

Et tout cela est associé à une majoration de la demande de soin toujours plus exigeante.

Sous pression temporelle (délais de prise en charge des patients, travail dans l’urgence, travail fractionné, imprévisibilité des horaires), les marges de manœuvre entre bilan, décision et action se réduisent, risquant d’impacter la qualité de soin perçue et d’affecter le sens de l’engagement professionnel du soignant.

Les contraintes liées au rythme de travail et à l’intensité de la charge de travail se majorent. Il faut en permanence trouver un équilibre entre les imprévus quotidiens, les contraintes de l’activité, et les besoins du personnel soignant qui s’épuise de plus en plus. La gestion des planning est chronophage et délicate. Un vrai « rubik’s cube » pour les cadres qui en ont la charge.

Si l’hôpital est un environnement hautement à risque, l’exercice libéral n’y échappe pas non plus. Le vieillissement de la population, la complexité croissante du cadre légal et réglementaire, le renforcement du contrôle des caisses d’assurance maladie, les exigences administratives pressantes et trop lourdes, l’isolement de l’activité, l’absence de soutien moral, l’absence de médecine du travail référente pour le praticien, le paiement à l’acte, la baisse de la démographie médicale, la nécessité d’une continuité des soins sans possibilité d’être remplacé, l’amplitude des horaires de travail à laquelle s’ajoutent les astreintes non récupérées, sont autant de facteurs de risque qui s’auto renforcent.

En résumé, Il faut faire plus et mieux avec toujours moins.

A ce stade de l’article, j’espère que je ne vous ai pas perdus… Parce que je vous ai fait rentrer brutalement dans le four et là, ça commence à chauffer beaucoup !

Les conflits de valeur

Dans ces conditions, comment ne pas être confrontés à des conflits éthiques et de valeur dramatiques, quand on doit dans l’urgence, obéir à des injonctions de temps et de coût pour pratiquer tel ou tel acte.

L’accomplissement professionnel, l’exécution d’un travail qui fait sens et la fierté du travail bien fait occupent une place importante dans les aspirations de nos concitoyens. L’activité professionnelle n’est pas uniquement une source de rémunération: elle est partie prenante de l’épanouissement personnel, de l’intégration et du lien social.

Dans cette course contre la montre, il y a de moins en moins de possibilité de s’affirmer en tant que professionnel qui maîtrise son art en même temps qu’il transmet sa valeur professionnelle.

Il s’agit d’une crise de sens où les valeurs individuelles sont en conflit avec celles de l’organisation et les finalités du travail. Or, le travail doit être avant tout une expérience socialisatrice, sorte de cordon ombilical qui relie chacun à la société.

Or, cette expérience semble devenir aujourd’hui une expérience angoissante solitaire.

Le professionnel du soin doit en permanence s’adapter à un environnement de plus en plus dégradé et mouvant ne lui permettant peu ou pas d’aligner une posture suffisamment stable pour être efficace dans le respect des missions et des valeurs dans lesquelles il s’est engagé. Il est en permanence confronté à la nécessité de reconquérir une maîtrise cognitive en raison de directives administratives toujours changeantes. Cet effort est d’autant plus difficile qu’il doit continuer à accompagner la souffrance des patients en demande de soutien et de soins de plus en plus performants.

Cette situation de conflit peut bien sûr affecter la vie sociale et familiale, en envahissant progressivement cet environnement sécure et soutenant. L’énergie disponible physique et psychique s’effacent sous les tensions liées aux efforts d’adaptation au milieu professionnel (« les cendres du burn-out »).

D’autre part, la vie professionnelle peut parasiter la vie personnelle, parasitage autorisé par l’avènement des nouvelles technologies de l’information et de la communication. Espaces lieu et temps de travail sont quasiment abolis, chacun d’entre nous étant « connecté », tenu en laisse électronique donc susceptible d’être sollicité à toute heure du jour et de la nuit.

C’est bien évidemment le cas pour les soignants « connectés » qu’ils soient libéraux ou qu’ils travaillent en institutions, réquisitionables à merci et dont le temps personnel est envahi rapidement en cas de manque d’effectif.

Le manque d’autonomie et de marges de manœuvre pour faire face à la charge de travail

Nous l’avons bien vu, Il y a tension lorsque les exigences du travail sont importantes et les marges de manœuvre disponibles pour y faire face sont insuffisantes. C’est évidemment le cas aujourd’hui pour les métiers de la santé.

Dans un rapport publié en février 2019, l’Académie nationale de médecine avait résumé la crise des hôpitaux d’une phrase : « Le médecin parle soins et patients, alors que l’administration parle budget, économies et déficit. »

L’accentuation de la bureaucratisation avec la loi Bachelot, renforcée en 2016 par la loi Touraine, en démédicalisant le pilotage des hôpitaux, a finalement renforcé une « surcharge de travail et des tensions sociales sans précédent pour les soignants ».

Médecins, chefs de service, infirmiers et internes se mobilisent pour dénoncer leurs conditions de travail et un système à bout de souffle, « asphyxié par la contrainte budgétaire ». Objectif : agréger les différentes colères pour obtenir un plan d’urgence.Le monde , 11 novembre 2019

En grève jeudi 14 novembre 2019, les hôpitaux publics affirment être au bord du burn-out. Le personnel hospitalier soutenu par les patients, réclame une augmentation des salaires, hausse des effectifs et une réouverture des lits fermés devant le simple constat suivant :

D’un côté, l’activité hospitalière serait en hausse. Le nombre annuel de passages aux urgences augmente de 3,5 % par an en moyenne, donc a doublé en 20 ans. De l’autre, le nombre de lits d’hospitalisation (à temps complet) ne cesse de diminuer, très partiellement compensé d’ailleurs par l’augmentation de lits d’hospitalisation partielle. Conséquence : une course à l’occupation des lits qui, exploités au maximum aboutit à « un épuisement » des personnels soignants en sous effectif et « une surchauffe » en cas d’épidémies puisqu’il n’y a aucune marge de flexibilité en terme d’organisation pour la prise en charge des patients.

Les salaires des infirmiers français sont parmi les plus bas des pays de l’OCDE. Ils perçoivent une rémunération inférieure de 5 % au salaire moyen en France. Quand aux médecins, l’écart ne cesse de se creuser entre généralistes let spécialistes libéraux. Les salaires des médecins hospitaliers stagnent à 40% sous ceux de leurs confrères libéraux, verrouillés par le blocage des salaires de la fonction publique et la stagnation de la grille des praticiens hospitaliers. Ce n’est pas très motivant tout ça !

Un nouveau plan « global » pour l’hôpital est attendu d’ici à la fin du mois sous un discours politique balayant le manque de moyens et l’épuisement des soignants et cristallisant la crise du système de soin en général à l’hôpital.

Les plans d’urgence se succèdent donc au fil des années sans qu’aucune des solutions proposées ne soit acceptable ou efficace sur la situation. Paroles et paroles et paroles…Un plan pour l’hôpital, même de plusieurs milliards, mené dans un dialogue de sourds, risque fort d’être une nouvelle rustine qui ne pansera pas la souffrance concrète et purulente des soignants.

Pas glop glop ! Si le secteur de la santé a de plus en plus de mal à respirer, maintenant il a franchement de GROSSES difficultés à avaler.

La désertification médicale, évidente après plusieurs réformes de numérus clausus, se majore. Environ 30 % des postes de PH sont vacants dans les hôpitaux.

• Quid de l’épuisement de ceux qui restent dans la continuité des soins ?
• Quid de la formation des équipes et des internes dans les services ?
• Quid de la motivation, du renforcement et du soutien des équipes dans les projets de service?
• Quid de l’analyse des projets de soin, des méthodes et des objectifs ?
• Quid des responsabilités engagées dans l’urgence et la fatigue ?

Les libéraux sont eux soumis à des contraintes administratives de plus en plus pesantes sur le temps clinique. Les réformes ne les ont pas épargnés non plus, loin s’en faut !!!

Ils sont aussi marqués par la désertification médicale. L’arrêt de l’activité pour prise de retraite ou choix personnel est difficile à gérer sans successeurs.

Les gardes sans temps de repos le lendemain, l’isolement, les congés de courte durée sans remplaçants pour assurer la continuité des soins, l’augmentation des charges sociales indexées aux revenus accélérant le cercle vicieux de l’activité, les perfusions au goutte à goutte du paiement à l’acte, l’envers pernicieux de la loi sur le médecin traitant obligatoire et le parcours de soin, sont autant de facteurs limitant et déstabilisant pour le professionnel.

En 2020, les patients sans médecin traitant pourraient bientôt s’en remettre à leur caisse primaire d’assurance-maladie pour leur en trouver un, lequel évidemment ne pourra pas dire non. C’est ce qu’ont voté les députés de la commission des Affaires sociales, lors de l’examen du projet de loi de santé.

Le libéral n’est plus qu’un mot sans grand signifiant. Les médecins généralistes en particulier, en payent le lourd tribut.

Vous avez compris, les marges de manoeuvre et d’autonomie sont quasi nulles aujourd’hui, constituant encore une fois un facteur de risque psycho-social majeur pour le burn-out des professionnels de la santé.

Le manque de soutien social et de reconnaissance au travail

Ce facteur là n’est certes pas un bon extincteur pour réduire le feu sous la marmite des soignants.

Le soutien social au travail comporte des aspects relatifs au soutien socio-émotionnel et instrumental des relations avec la hiérarchie et les collègues.

La hiérarchie est un système de poupées russes, et chacune d’entre elle est soumise aux missions de la précédente qu’elle se doit d’appliquer sur la suivante. Toutes sont néanmoins vulnérables à une pression pesante qui lui laisse peu d’autonomie et de marge de manœuvre. Cela va forcement entraver la communication et la relation de confiance. 

Malgré tout, le rapport 2016-083R portant sur l’évaluation des RPS des personnels médicaux des établissements de santé précise:

« Parler des risques psycho-sociaux conduit inévitablement à parler de management et du rôle des managers. Le manager peut être à l’origine du RPS ou une cible potentielle, puisqu’il est l’interface entre son équipe et son propre encadrement… Si la prévention a été insuffisante, le manager peut également jouer le rôle d’acteur afin d’aider les membres de son équipe en détresse. »Rapport 2016-083R; Etablissements de santé, risques psycho-sociaux des personnels médicaux.

Privé de cette relation de confiance, chacun essaie de mettre en oeuvre les missions qui lui sont confiées dans un climat de plus en plus pesant. Le sentiment d’insatisfaction croissante est renforcé par le manque de reconnaissance des efforts fournis pour répondre à ces missions qui finissent par se définir par des contraintes. La joie, puissant moteur et déterminant de l’accomplissement personnel peut ainsi disparaître.

« La joie est le passage de l’homme d’une moindre à une plus grande perfection »Baruch Spinoza ; L’Ethique

Vous avez chaud ? Je crois qu’une pause s’impose dans cette lecture.

Alors, je vous propose d’écouter l’humoriste Nicolas Meyrieux dans cet épisode de La Barbe qui résume assez bien ce propos avec humour et dérision. Tout est dit !

data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAAAAACH5BAEKAAEALAAAAAABAAEAAAICTAEAOw==Les hôpitaux (feat Audrey Pirault) – La Barbe – Nicolas Meyrieux

L’insécurité de l’emploi et du travail

Il nous reste nos patients pour renforcer et reconnaitre la qualité de nos compétences quand ils ne nous volent pas dans les plumes, gagnés par l’impatience, la frustration et ce sentiment de découragement épidémiques. Insultes, injures, menaces, violences… Les professionnels de santé doivent faire face à de nombreuses atteintes aux personnes dans le cadre de leur travail, les services de psychiatrie et d’urgence remportant la palme dans le classement des punching-balls.

« l »intolérance à la frustration : Cette frustration se traduit par une réaction plus ou moins violente à une contrariété que la personne ne peut pas supporter sur fond d’impatience dans un contexte culturel individualiste, de la satisfaction immédiate et du ‘J’y ai droit’ ».Observatoire national des violences en milieu de santé

Les professionnels exerçants dans un cadre libéral sont également vulnérables du fait de leur isolement, des horaires souvent tardifs nécessaires à l’exercice de l’activité, des visites à domicile. J’ai été exposée plusieurs fois à ces expériences éprouvantes, lesquelles, répétées ou non, sont traumatisantes et peuvent entraîner une hyper-vigilance anxieuse, impactant la qualité de vie au travail.

Dans le secteur publique, la mobilité au sein des différents service s’accentue. Le professionnel est maintenu disponible pour suppléer aux insuffisances de moyens humains. Conserver son poste est à ce prix. L’engagement personnel dans un projet de service partenarial de qualité est donc difficile.

Les libéraux et en particulier les médecins généralistes, mais aussi les infirmières ont de plus en plus de difficultés pour se faire remplacer en cas de maladie ou de départ à la retraite. Alors ils poursuivent leur activité, restant fidèles à leurs engagements professionnels, bien souvent au mépris de leur santé et de leur besoins personnels.

Et comment maintenir des revenus suffisants dans ce cas, sachant que les assurances prévoyance aux longs délais de carences sont pas toujours contractées ou sollicitées.

Le professionnel de la santé étant garanti « résistant à tout épreuve », il n’est donc jamais malade, c’est bien connu !

Ces conditions de travail de plus en plus précaires et instables il est tout à fait légitime de s’interroger sur l’avenir de sa profession, pour pouvoir orienter ses choix et les adapter à ses besoins.

L’absence de renforçateurs suffisamment sécurisant tels que la reconnaissance financière, la soutenabilité du travail, la confiance en l’appui hiérarchique, ne permettent pas de soutenir une carrière.

Dans le contexte multi-contraintes que nous venons d’évoquer, il est de plus en plus souvent difficile de s’imaginer poursuivre la même activité jusqu’à sa retraite.

Sortir de la marmite brûlante, engourdi, épuisé et découragé demande des ressources qui sont souvent déjà épuisées.

En conclusion :

Comme le dit le sociologue américain Howard S. Becker,  » les indices d’un seul phénomène à l’oeuvre restent fragiles ». En effet, une analyse fine, méthodique et objective des déterminants à l’apparition et au maintien des RPS propres aux professionnels du soin, reste difficile et délicate. Faute de données suffisantes permettant d’évaluer l’ampleur et l’évolution du phénomène  » burn-out », son interprétation globale doit rester prudente.

Cet article assez long n’a donc pas la prétention d’être exhaustif dans sa présentation. N’étant ni sociologue et encore moins syndicaliste, mon intention est juste de porter une attention la plus lucide possible à la notice de fonctionnement du fameux four dans lequel tant de professionnels du soin se sont cramés et y brûlent encore. Je me suis appuyée sur mon expérience et les témoignages de ceux et celles qui m’ont fait confiance pour évoquer cette souffrance avec moi.

J’espère que vous avez mieux compris le fonctionnement d’un bon four pour réussir son burn-out. Certains d’entre vous se reconnaitront peut-être dans cette marmite là.

Allez mes petites grenouilles, allons nous rafraichir un peu, le four est brûlant et sa notice a été longue à déchiffrer.